آقا/خانم .....
با سلام و احترام
به اطلاع میرساند در خصوص موضوع ..... که توسط جنابعالی/سرکار عالی مورد اظهار نظر/مداخله قرار گرفته است،طبق بند... آیین نامه.... اختیار عمل در مورد آن موضوع برعهده اینجانب بوده و هیچگونه اختیاری در این مورد شامل شما نخواهد بود.
با تشکر....
تاریخ